home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / pe / 5610.ws (.txt) < prev    next >
WordStar Document  |  1993-08-01  |  4KB  |  94 lines
  1. DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH AS PROVIDED BY NORTH
  2. CAROLINA G.S. 90-321 
  3.  
  4.  I, ________________,  being of sound mind, desire that my 
  5. life not be prolonged by extraordinary means if my condition is
  6. determined to be terminal and incurable. I am aware and understand
  7. that this writing authorizes a physician to withhold or
  8. discontinue extraordinary means. 
  9.  
  10.  
  11. This the ______________ day of ___________________ 19______ 
  12.  
  13.  
  14.  
  15.  
  16. ________________________________________________ 
  17. SIGNATURE-- _________________ 
  18.  
  19.  I hereby state that the declarant, ________________, 
  20. being of sound mind signed the above declaration in my presence 
  21. and that I am not related to the declarant by blood or marriage 
  22. and that I do not know or have a reasonable expectation that I 
  23. would be entitled to any portion of the estate of the declarant, 
  24. under any existing will or codicil of the declarant, or as an 
  25. heir under the Intestate Succession Act if the declarant died on 
  26. this date without a will. I also state that I am not the 
  27. declarant's attending physician or an employee of the declarant's 
  28. attending physician or an employee of a health facility in which 
  29. the declarant is a patient or an employee of a nursing home or 
  30. any group-care home where the declarant resides. I further state 
  31. that I do not now have any claim against the declarant. 
  32.  
  33.  
  34.  
  35. Witness 
  36.  
  37.  
  38. ____________________________________________________________ 
  39.  
  40.  
  41. Witness 
  42.  
  43.  
  44.  
  45. ____________________________________________________________ 
  46.  
  47.  
  48.  
  49.  
  50.                          Certificate 
  51. I, _____________________________________________(state if Clerk 
  52.  
  53. of Superior Court or Deputy Clerk or Notary Public) for 
  54.  
  55. _________________________________ County, hereby certify that
  56.                            
  57. ________________, the declarant, appeared before me and swore to
  58. me and to the witnesses in my presence that this instrument is his
  59. Declaration Of A Desire for A Natural Death, and that he willingly
  60. and voluntarily made and executed it as his free act and deed for
  61. the purposes expressed in it, I further certify 
  62.  
  63. that __________________________________  and 
  64.  
  65.  
  66. __________________________ witnesses, appeared before me and swore
  67. that they witnessed ________________, declarant, sign the 
  68. attached declaration, believing him to be of a sound mind; and 
  69. also swore that at the time they witnessed the declaration (i) 
  70. they were not elated within the third degree to the declarant or 
  71. to the declarant's spouse, and (ii) they did not know or have a
  72. reasonable expectation that they would be entitled to any portion
  73. of the estate of the declarant upon the declarant's death under
  74. any will of the declarant or codicil thereto then existing or
  75. under the Intestate Succession Act as it provides at that time,
  76. and (iii) they were not a physician attending the declarant or an
  77. employee of an attending physician or an employee of a health
  78. facility in which the declarant was a patient or an employee of a
  79. nursing home or any group-care home in which the declarant
  80. resided, and (iv) they did not have a claim against the declarant.
  81. I further certify that I am satisfied as to the 
  82. genuineness and due execution of the declaration. This the _____ 
  83.  
  84. _____ of ______________, 19______. 
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89. ________________________________________________ 
  90.  
  91. Title: ____________________________________ 
  92.  
  93. County of _____________
  94.